Les enjeux de la révolution ambulatoire

 

Il ne s’agit ni d’un phénomène de mode, ni d’une fin en soi. La transformation des pratiques conventionnelles en ambulatoire est le résultat de mutations successives ou concomitantes, elles-mêmes issues d’évolutions technologiques, médicales, sociétales et soignantes.

Évolutions médicales et technologiques

La technologie tout d’abord, avec le développement de la chirurgie micro-invasive moins «délabrante », et des techniques d’endoscopie ou d’arthroscopie qui supplantent dans  bien des domaines les interventions à « ciel ouvert », a simplifié le post opératoire, raccourci les temps de récupération et donc favorisé les retours plus rapides au domicile.

La médecine, en particulier dans le domaine de l’anesthésie où les mélanges sont de mieux en mieux maîtrisés avec des cinétiques plus précises et des effets contenus dans la durée qui "n’assomment" plus le patient au-delà du temps nécessaire pour l’intervention.

Évolutions sociétales

De plus, l’avènement des nouvelles technologies, l’introduction d’une culture de responsabilisation du patient et de ses proches et le changement du rapport patient-médecin,
de moins en moins considéré comme une relation « sachant / non-sachant », ont également largement contribué à l’émergence de l’ambulatoire. Avec la e-santé, les patients accèdent à la connaissance et participent aujourd’hui à la mise en œuvre, à l’observance et au suivi de leur traitement dans le cadre de programmes d’éducation thérapeutique. Toutes ces démarches d’autonomisation concourent à réduire le temps minimum à passer à l’hôpital et favorisent le retour au domicile.

Les évolutions sociétales jouent également un rôle prépondérant dans le développement de l’ambulatoire. Il est acquis pour bon nombre de patients qu’une hospitalisation doit être la plus courte possible afin de faire reculer la statistique péjorative du risque lié aux infections nosocomiales. La situation se dédramatise : « si c’est court, c’est pas grave ». Et par ailleurs, lorsqu’on les interroge, les patients répondent massivement qu’ils préfèrent effectuer leur convalescence à leur domicile, sans rompre le lien social, familial voire professionnel.

De nouvelles attentes soignantes

Les nouvelles aspirations des personnels de soins et le rapport au travail dans un contexte d’allongement des carrières, sont également à l’origine du développement de l’ambulatoire, au sens où il est de plus en plus compliqué de trouver du personnel de nuit, que les générations qui arrivent sur le marché du travail ne tendent plus à s’engager durablement dans des logiques de gardes et d’astreintes et privilégient en premier lieu les activités programmées. La réduction des durées moyennes de séjour et le développement de l’hospitalisation diurne permettent de mieux répondre à ces attentes.

Des contraintes financières

Enfin la contrainte financière, conjuguée à l’obligation de transformer les modes de prise en charge pour relever, à moyens constants, le double défi de l’explosion des pathologies chroniques et de l’allongement de la durée de la vie, pèse et influence de plus en plus les organisations en santé, dans le sens du plus juste recours afin de limiter la consommation de soins médicalisés aux seules situations qui le justifient.

Le bâti hospitalier et « Fast Track »

Le bâti hospitalier évolue vers une réduction des capacités d’accueil en lits et places conventionnelles quand les unités ambulatoires prennent, elles, de l’embonpoint. De nouveaux concepts se développent autour de la simplification des flux patients.

L’accueil préopératoire est réduit à sa plus simple expression et, souvent, les formalités administratives ont déjà été réalisées en préadmission ou en inscription via internet, les patients sont directement orientés vers le bloc opératoire aux portes duquel ils patientent dans un sas qui s’apparente à une salle d’embarquement d’un aéroport. Le soin utilise d’ailleurs volontiers la sémantique de l’aviation commerciale est n’hésite plus à parler de « Fast Track ».

Les filières d’aval

Certes, parmi les missions de l’Hôpital, la protection des populations vulnérables demeurera encore longtemps une valeur sûre, et l’hospitalisation conventionnelle n’a pas vocation à disparaître complètement, mais, inexorablement, le système change, les structures d’aval voient leurs filières se tarir au point que les établissements spécialisés sur le post opératoire et la réadaptation doivent envisager leur reconversion sur des activités où le besoin s’accroît : la dépendance, la vieillesse, les pathologies chroniques… Dans ce contexte des offres alternatives sont amenées à se développer autour, à la fois de l’hospitalisation à domicile, du recours aux infirmières libérales et des services à la personne dont le financement pourra être en partie assumé par un système d’assurance ou de mutuelles complémentaires.
Ainsi, progressivement, le paysage de l’hospitalisation se transforme pour accompagner les nouveaux modes de prise en charge, concrétisations du virage ambulatoire et du virage numérique que sont en train de vivre les établissements de soins.

Bernard Bensadoun, Directeur Général de l’Hôpital privé du Confluent